长期咳嗽的原因和治疗措施 [复制链接]

#慢性咳嗽#咳嗽是呼吸道感染最常见的症状，但是长期咳嗽不好转，多数和感染关系不大，美国每年有约万患者因咳嗽就诊。在呼吸科门诊中，评估和治疗持续性咳嗽的患者最多可占到门诊量的40%。一般小于3周的咳嗽属于急性咳嗽，最常见的病因就是急性呼吸道感染，持续3-8周为亚急性咳嗽，持续大于8周为慢性咳嗽，女性更多见。

持续性咳嗽一般多见于这么几个原因：1、感染后咳嗽(postinfectiouscough，PIC)；2、上气道咳嗽综合征（UACS），慢性鼻炎或过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻后滴漏综合征(PNDs)；3、嗜酸细胞性支气管炎(EB)，这个EB是简称，不是EB病*的意思；4、咳嗽变异性哮喘(CVA)；5、胃食管反流相关的咳嗽（GERC）；6、ACEI类药物诱导的药源性咳嗽。下面两张图是关于长期咳嗽的流行病学调查，结果肯定会有差异，而且前面几种咳嗽的病因是有交叉的，有时候很难完全区分，下面咱们一个一个解释一下这几个咳嗽的特点。

（唐志*,等.重庆医学，，40:-.）

（LaiKF,etal.Respirology,21:-

感染后咳嗽(PIC)

急性呼吸道感染后，感染本身急性期症状消失，咳嗽仍然迁延不愈持续3-8周。这个感染是指的所有病原菌，可能是细菌，也可能是病*。PIC虽然由呼吸道感染诱发，但已经和感染病原体无直接关系，一般不会有什么严重的后果，但有时候治疗会很困难。亚急性咳嗽患者中最常见的病因就是PIC，相比亚急性咳嗽，慢性咳嗽中PIC的比例并不高，仅占到3~6%，所以咳嗽超过三个月多数和PIC无关。感染后具体的机制不是很明确，可能和感染引起的鼻后滴漏、吸道粘膜损伤和炎症、气道高反应性、嗽敏感性增高等因素有关，实际上还是感染后气道变敏感了。治疗可以选择口服阿斯美、孟鲁斯特、氯雷他定等，也有异丙托溴铵雾化吸入治疗，其实主要是舒张气管，抗过敏药物。

上气道咳嗽综合征

可能和鼻后滴漏相关，基础病因包括过敏性鼻炎、常年非变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、急性鼻咽炎和鼻窦炎等等，导致鼻黏膜损伤，产生炎性反应，分泌物倒流进入咽喉，刺激产生一系列症状，有咳嗽、咳痰、鼻咽部不适、咽喉壁鹅卵石样改变、鼻子疼、痒和清水涕或浓鼻涕、鼻塞。其特点是咳嗽之外会有明显喷嚏、流涕、鼻塞等鼻部症状，当然有时候鼻部症状不明显，还是要能想到并进行检查，喉镜可见咽后壁出现鹅卵石样的硬化，同时有相当的分泌物附着，是鼻后滴漏综合征的特异性改变。治疗是抗组胺药，比如氯雷他定，以及吸入激素为主，比如布地奈德鼻喷雾剂等，当然如果存在较多浓鼻涕，鼻塞等细菌感染因素，需要抗生素治疗，有时候可能需要手术。

嗜酸细胞性支气管炎(EB)

一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。诊断标准：1、慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；2、胸部ct正常；3、肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；4、痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥3%；5、排除其它嗜酸细胞增多性疾病；6、口服或吸入糖皮质激素有效。说得白话一点就是除了检查发现痰细胞里面嗜酸细胞比例增多以外，其他的检查都正常，并且激素治疗有效。

咳嗽变异性哮喘(CVA)

是哮喘的一种潜在形式，一年四季均有发病，但以冬春季发病为多。患者年龄相对较轻，咳嗽一般比较剧烈，呈现痉挛性干咳，尤以夜间明显，还可伴有气喘、胸闷等现象。检查可有痰嗜酸粒细胞比例增高和具有气道高反应性。但常规肺功能检查正常，而支气管激发试验可显示气道高反应性。常规抗感冒、抗感染及普通止咳治疗无效。治疗和哮喘类似，可使用支气管扩张剂（比如异丙托溴铵）和吸入激素（比如布地奈德），口服白三烯受体阻断剂，比如孟鲁斯特等。

胃食管反流相关的咳嗽（GERC）

据报道胃食管反流为持续性咳嗽的第2或第3大病因，甚至是最常见病因，发生于30%-40%的患者。不过我个人觉得这个原因近些年似乎被夸大了，就像幽门螺杆菌一样，实际上大多数消化不良症状和它没关系，只要有病人主诉消化不良表现，就会让查幽门螺杆菌，这个确实阳性率也很高，但是i治疗后往往不能解决消化不良问题。

继续说反流相关咳嗽，可能会伴有反流症状，比如反酸、烧心、胸骨烧灼感等，也可能没有相关症状，如果能排除CVA、EB、PNDs等其他慢性咳嗽疾病。注意一定要排除其他慢性咳嗽疾病，不能看到嗓子红就觉得是反流引起的。反流相关性咳嗽老年人更常见，因为老年人贲门平滑肌容易松弛，咽喉反射减退，再加上慢性疾病长期服药等，比如口服地平类降压药物也会引起食管下端松弛，此外肥胖或者怀孕会导致腹腔压力增加等，可能也是诱因。治理哦啊可以口服拉唑类药物、吗丁啉等，用药咳嗽明显减轻或消失者可明确诊断，治疗时间8周左右。

ACEI类药物诱导的药源性咳嗽

干咳是ACEI常见的并发症，发生率最高达15%，可能和缓激肽蓄积刺激气道中的传入C纤维有关系。如果正在吃××普利类药物，出现了咳嗽，一定要想到是药物问题。前几年我妈妈有段时间总咳嗽，一开始她跟我说，我还没在意，直到咳嗽了三四个月，我才觉得不对劲，问她平时吃什么降压药，结果加了卡托普利，赶紧让她停了，很快就好了。此类咳嗽不需要治疗，咳嗽通常将在停用ACEI后1-4周内消退，但偶尔会持续至最长达3个月。如果还需要用到相关药物，可以使用××沙坦，一般不会产生咳嗽。

另外还有个概念变应性咳嗽(AC)：作为一种独立的疾病尚未得到公认，其实可以归入上气道咳嗽综合征，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)，其实就是为了起个名字而已。这几个疾病本质还是存在气道敏感因素，治疗其实都是类似的。

在这里咱们大致聊了一下慢性咳嗽的原因，当然也不全面，而且也可能描述不准确，就是给大家一个参考。其他的像肺癌、肺间质纤维化、慢支、心衰当然也会引起慢性咳嗽，不过一般通过检查可以找到相关病变，从而确诊。

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