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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年01月04日（周一）下午14:00-15:30，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，与会者包括：病理科祝峙主任，消化内科宁北芳副教授、蒋彩凤副教授，肿瘤科焦晓栋副教授，以及普外科、肿瘤科、消化内科、病理科等科室的医生。此次会议共讨论5例胰胆外科住院病例。
病例讨论
一、刘承栋住院医师：胆管扩张征1例
患者31岁男性，两月余前体检腹部超声发现胆总管囊肿，无发热，无腹痛、腹胀，无皮肤、巩膜*染。随至外院就诊，查腹部超声示：胆囊窝区无回声区（3.0*0.7cm，胆囊萎缩？）胆囊窝区无回声区（10.6*6.0cm，胆总管囊样扩张？）。查MRCP示：胆总管区域囊性病灶，先天性胆总管囊肿可能，肝左内叶局部肝内胆管扩张，胆囊显示欠清。入院后查CT示：先天性胆总管囊肿可能。血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤指标等均未见明显异常。
胰胆外科陈丹磊副教授：患者MRCP显示胆囊显示欠清，胆总管区域见一椭圆形T2高信号影，边界清，大小约10.6*6.2cm，相邻前缘肝内胆管扩张，余所示肝内、外胆管未见明显扩张。虽然既往无发热、*疸、腹痛等症状，但影像学高度提示先天性胆总管囊肿可能。
病理科祝峙主任：胆管扩张症，又称胆管囊肿，是临床较少见的一种原发性胆管病变，可由婴幼儿时期先天性胆管扩张延续而来，也可在成年期发病。指胆总管的一部分呈囊状或梭状扩张，有时可伴有肝内胆管扩张的这样一种先天性畸形。囊性扩张处往往其平滑肌及弹力纤维缺失，内层黏膜上皮消失，而为纤维结缔组织代替，病理切片可见有炎性细胞浸润，有癌变可能。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者影像学检查，目前“胆管扩张征”诊断基本明确。根据Todani分型，目前该患者可分为Ic型。根据《胆管扩张症诊断与治疗指南(版)》，目前尚无充足的循证医学证据指导胆管扩张症患者的治疗时机，但胆管扩张症总体癌变率为2.5%～30.00%，明显高于健康人群胆道癌变率(0.01%～0.38%)，且癌变率随年龄段递增。因此，国内外学者一致认为：不论是否有临床症状，一旦确诊BD，应尽早行手术治疗。
二、张宁住院医师：梗阻性*疸1例
患者65岁男性，于年10月无明显诱因出现尿*，随后1周出现肤*、眼*，伴间断右上腹钝痛，休息后可缓解，外院查血常规提示：TBumol/L，DB67.1umol/L，CA19-.05U/ml，行MRCP示胆总管胰头段突然截断，胰头段胰管间断显示。进一步MRI平扫+增强示胰头部占位，胆总管胰头段管壁增厚。外院-11-23复查：TB.7umol/L，DB.3umol/L，ALTU/L，Alb36.7g/L；行超声胃镜示：胰头占位。遂于-11-25行ERCP+ERC+ERBD术，术中见胆总管胰腺段狭窄，恶性可能大，细胞活检见异型细胞，倾向癌细胞，予以减*、保肝等对症治疗。本次收入我院后查TB33.0umol/L，Alb32.1g/L，ALT20U/L，AST47U/L，尿酸umol/L，肌酐56umol/L，甘油三酯1.16mmol/L，AFP4.5ug/L，CEA2.42ug/L，CA19-.5U/ml，CA.7U/ml。PET-CT提示胆总管癌可能，余未见明显转移征象。自患病以来，一般状况良好，体重2月减轻了4公斤，饮食不振，二便正常，睡眠无异。
病理科祝峙主任：患者既往有细胞活检，提示见异型细胞，倾向癌细胞，但活检并不能确定胰腺来源或是胆管来源，因为此二者均为上皮细胞来源，而患者细胞学上提示四倍体，强烈提示癌可能。
消化内科蒋彩凤副教授：患者影像学显示胆总管胰头段管壁增厚，管腔狭窄，胆总管局部局限性增厚，增强后有强化。若为胰腺来源，一般不会有胆总管环形强化。因此结合患者临床表现及影响学诊断，目前考虑胆总管恶性肿瘤可能性大。
胰胆外科邵成浩主任：患者目前临床诊断基本明确，经减*治疗后，现*疸减退，肝功能基本正常，拟限期行胰十二指肠切除术治疗。术后可根据病理结果，最终明确肿瘤来源，并决定术后化疗方案。
三、郑宾宾住院医师：胆总管下段占位1例
患者52岁男性，于23天前无明显诱因出现右上腹部钝痛伴腰痛不适，伴恶心呕吐，无头疼发热，无皮肤巩膜*染，-12-08，12-09，12-13医院行腹部CT/MRI检查提示：胆总管下段管壁增厚伴胆总管扩张，肝内外胆管轻度扩张，胆总管结石性梗阻可能；胰头钩突炎症可能；胆囊炎，胆汁淤滞；遂于-12-14行ENBD，术后症状缓解；-12-20医院行腹部增强CT复查，结果提示：胆总管结石引流术后；左肝小囊肿；胰头钩突略毛糙。-12-29于外院行穿刺活检病理提示：胆总管胰腺段浸润性腺癌。现为求进一步诊疗，遂至我院就诊，门诊以”胰头钩突占位”收入院。患者自患病以来一般状态尚可，体重减轻10斤左右，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。入院后查TB17.4umol/L，DB7.6umol/L，ALTU/L，AST64U/L，GGTU/L，AKPU/L.。血常规、凝血功能、肿瘤标志物等无异常。PET-CT未见明显远处转移征象。
胰胆外科刘安安副主任：患者影像学及病理学诊断明确，为胆总管胰腺段浸润性腺癌。外院CT与MRI提示胰头周边可见少许高密度影，考虑胰头炎性渗出，余未见远处明显转移征象。
消化内科宁北芳副教授：外院ERCP下可见胆总管胰腺段偏心性狭窄，结合共聚焦激光显微内镜考虑胆管内高级别上皮内瘤变可能，与胆管活检结果一致。目前共聚焦激光显微内镜（confocallaserendomicroscopy，CLE）是一种将共聚焦激光显微镜整合于传统内镜的新型内镜下显微成像技术，可在内镜检查的同时进行实时组织学诊断，通过动态观察放大倍的特定组织表面的细胞、血管、基底膜及间质等形态和结构，实现内镜下的“光学活检”。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者临床症状及检查，目前胆管下段癌诊断明确，有手术指征。影像学检查未见与周围血管明显侵犯，拟限期行胰十二指肠切除术治疗。术前需与患者及家属充分沟通，告知手术风险。
四、郑宾宾住院医师：胰头占位1例
患者71岁女性，3年前无明显诱因出现皮肤巩膜*染（DB92.7umol/L），伴腹胀纳差乏力，于外院行腹部CT检查提示：肝门区囊性密度灶，考虑胆总管囊肿。腹部CT检查提示：胆总管占位；行胆道支架置入术，术后症状缓解不佳，改行胆囊穿刺引流术，术后症状缓解。-5-29医院行腹部B超/CT检查提示：胆总管占位伴胆胰管扩张，胰头囊性病变，胆囊结石伴胆囊炎，遂于-6-21行胆总管空肠吻合术+胆囊切除术，术后恢复佳。-08-25因“上腹痛腹胀伴呕吐”外院行腹部CT检查提示：胰头占位伴胰管扩张，考虑MT，胃镜/上消化道造影提示：胃潴留，（十二指肠球降交界处狭窄），对症处理后，症状好转。-10-01因“上腹痛腹胀伴呕吐”就诊医院，行腹部B超/CT检查提示：胰头占位，考虑胰腺癌，十二指肠降部、肠系膜上静脉、门脉主干受侵可能，行鼻空肠营养管置入，症状缓解。患者自患病以来一般状态较差，体重减轻10斤，鼻空肠营养管进食，二便正常，睡眠无异常。本次入院后查CEA8.64ug/L，白蛋白32g/L，前白蛋白g/L.，红细胞2.95*10^12/L，血红蛋白94g/L，红细胞压积29.8%，凝血酶原时间14.9S，INR1.19，活化部分凝血活酶时间43.5S。PET-CT示胰头肿大，可见一等密度团块，大小约3.5×3.4cm，FDG摄取度高，SUVmax15.6，与邻近血管分界不清。胰头周围及后腹膜可见数枚增大淋巴结，大者短径0.9cm，SUVmax3.2，考虑胰头癌，累及邻近血管，胰头周围及腹膜后淋巴结转移可能大。
肿瘤科焦晓栋副教授：患者既往诊疗史较长，年曾出现梗阻性*疸，当时影像学提示胰头囊性病变。近期复查CT等影像学检查，提示胰头软组织影，考虑胰头癌可能，十二指肠降部、SMV、PV主干受侵可能，肝门部及后腹膜多发淋巴结肿大，不排除转移可能。
病理科祝峙主任：患者2年前医院怀疑胆总管下段囊肿可能，随着病情演变，目前高度怀疑癌变可能。回顾病程，可能2年前该胆总管下段仅为腺瘤可能，进而癌变，侵犯胰腺，但不排除胰腺原发癌症可能。
胰胆外科邵成浩主任：患者年CT未见明显胰管扩张，而近期出现消化道梗阻症状，胰头囊性病灶变为囊实性，并胰管扩张，结合PET-CT，高度提示胰头癌可能性大。根据NCCN指南，目前可分为边界可切除胰腺癌，指南推荐可先行新辅助治疗。但该患者有消化道梗阻症状，新辅助治疗目前难以实施，因此可考虑直接行手术治疗。
五、刘聪住院医师：十二指肠壶腹部占位1例
患者56岁男性，于10天前无明显诱因出现皮肤、巩膜*染，尿色加深，伴皮肤瘙痒，至医院就诊，行腹部B超检查提示：左右肝内胆管扩张，胰管扩张，胰头区低回声，胆总管扩张；肝肾功能提示Tbilumol/L，Dbil.7umol/L，ALTU/L，ASTU/L，GGTU/L，为进一步治疗至我院消化内科就诊。入院后完善上腹部增强MRI、MRCP、超声胃镜，提示胆总管下段狭窄，恶性可能大，于-12-22放置胆总管支架内引流术。目前患者*疸较前明显改善，为求手术治疗，转入我科。自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化；饮食正常，小便颜色加深，大便颜色正常，睡眠正常。今日复查TBil51umol/L，IBil51umol/L，Alb41.9g/L，ALT52U/L，AST44U/L，GGTU/L，APTT43.3s。肿瘤指标未见明显异常。我院增强MRI、CT示胆道低位梗阻，十二指肠壶腹部占位可能，恶性待排。
胰胆外科汤靓主治医师：我院影像学显示肝内外胆管、胰管扩张，胆道低位截断症，十二指壶腹部壁增厚，壶腹周围增强见不均匀强化软组织结节。结合患者临床症状，目前考虑壶腹周围占位，恶性可能性大。
消化内科蒋彩凤副教授：患者原于我科住院治疗，期间行超声胃镜显示十二指肠乳头处隆起，表面粘膜光整，开口处未见明显异常。胆总管末端可见一9×9mm低回声占位，胆管扩张明显，最宽处直径约18mm，胰管全层显示，最宽处约3.7mm。与CT、MRI等检查结果有所差别，超声内镜下考虑胆管下段占位，恶性待排。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者临床症状及检查，目前诊断基本明确，考虑胆管下段恶性肿瘤可能性大，拟限期行胰十二指肠切除术治疗。该患者术前曾行胆道支架置入术，术中手术区域炎症水肿往往较重，导致手术难度较大，术前需与患者及家属充分沟通病情，告知相关风险。
前期回顾
第期病例一：胰体恶性肿瘤1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-12-17超声胃镜检查+穿刺活检术，术后患者恢复可，病理反馈提示腺癌可能。目前已完成AG方案第一个疗程第1次诱导化疗治疗。患者现一般情况可，化疗后无特殊不适。
第期病例二：胰头占位伴胰管结石1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-12-15全麻下行保留幽门的胰十二指肠切除术+胰管结石取石术。术中探查见：胰头部可及大小约2×1.5×1cm实性肿块，质地硬，表面不光滑，肿瘤侵及SMV，胰体尾部萎缩，被脂肪组织包裹，内可及多发结石。手术顺利，术后患者恢复可，病理反馈提示胰腺中分化导管腺癌，胰周淋巴结（0/3）未见癌转移，各手术切缘均阴性。
第期病例三：腹水待查1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-12-18局麻下行超声引导下腹腔穿刺置管引流术，引流管引流淡*色透明液体，留取腹水标本送检，病理反馈未见癌细胞。拟后期行腹膜活检或腹腔镜下探查术。
第期病例四：胆管癌伴肝转移1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后复查PETMR提示肝脏多发转移可能，现于消化科行保守辅助化疗治疗。
会议现场
作者：梁兴编辑：李居东
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年01月04日
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